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    ●施術をご希望の方ではじめての方は下記の１）～７）の項目をわかる範囲でお書きください

    １）気になる症状を教えてください

    ２）その症状はいつ頃からでしょうか

    ３）現在の状態はどうですか

    ４）原因について思いあたることは

    ５）現在お薬は飲まれていますか

    ６）事故、手術の有無について

    ７）既往歴(何歳位のときに何病にかかりましたか)

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